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お名前
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姓
名
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ふりがな
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セイ
メイ
※カタカナ表記でお願いします。
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郵便番号
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〒
-
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住所
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電話番号（ご連絡先）
必須
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日中連絡可能な携帯・勤務先等の電話番号（ご連絡先と同じ場合は記入不要）
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電話に出られる方のお名前
電話に出られる方と申込者の関係
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連絡用メールアドレス
必須
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確認のため、もう一度記入ください。
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光ファイバーを引き込む建物の住所
必須
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Bの場合の住所
Bの場合必須
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郵便番号
〒
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住所
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建物の種類・用途
必須
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- 借家等の賃貸住宅の場合、設置工事のためには、土地・建物所有者の承諾書が必要です。
- 承諾書はHPからダウンロードいただき、所有者様の承認後の書面の写真を添付ください。
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引き込む建物の地図
必須
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設置場所を指定し、クリックしてください。緯度・経度情報が出力されます。
緯度
経度
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光ファイバーを引き込む住所の自治会名
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利用を希望されるサービス
必須
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テレビサービスの利用料の支払い
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- テレビサービスをご利用されるお客様が該当です。
- 全期前納とは利用料を1年分まとめて支払う方法で、利用料を1か月分減額します。
ただし、年度途中の加入の場合は、翌年度からの適用となります。
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