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新規加入申込(事業所)

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以下の各項をご記入の上、送信してください。必須 の項目は、必ずご記入ください。

個人情報保護方針への同意 必須

法人・団体名、代表者名 必須

法人・団体名


代表者名

ふりがな 必須

ホウジン・ダンタイ


ダイヒョウシャ

※カタカナ表記でお願いします。

郵便番号 必須 -

住所 必須

電話番号(事業所) 必須

日中連絡可能な携帯等の電話番号

電話に出られる方のお名前

連絡用メールアドレス 必須

確認のため、もう一度記入ください。

光ファイバーを引き込む建物の住所 必須

Bの場合の住所 Bの場合必須

郵便番号

-

住所


建物の種類・用途 必須
  • 設置する建物が賃貸物件の場合、設置工事のためには、土地・建物所有者の承諾書が必要です。
  • 承諾書はHPからダウンロードいただき、所有者様の承認後の書面の写真を添付ください。

引き込む建物の地図 必須 設置場所を指定し、クリックしてください。緯度・経度情報が出力されます。
緯度
経度

利用を希望されるサービス 必須

テレビサービスの利用料の支払い
  • テレビサービスをご利用されるお客様が該当です。
  • 全期前納とは利用料を1年分まとめて支払う方法で、利用料を1か月分減額します。
    ただし、年度途中の加入の場合は、翌年度からの適用となります。

通信サービスを利用される場合は、以下を記入ください。

希望する通信サービス

光インターネット

回線

ひかり電話

回線 番号 チャンネル

※電話、FAX等で複数番号が必要な場合にご記入ください。

光コラボレーション 選択

希望する場合のコラボレーション事業者

  • 注1)光終端装置(ONU)が物理的に2台以上必要な場合、加入時負担金は必要台数分、乗算します。
  • 注2)インターネット、電話等の複数回線、複数番号、複数チャンネルの詳細は、NTT西日本またはコラボ事業者へ直接お問い合わせください。

添付書類の写真

添付が必要な書類の写真を、[ファイルを選択]ボタンを押して選択し、本申込フォームにアップロードしてください。選択できるファイル形式は、JPEG、PNGです。

写真の添付に際しては、個人情報保護の観点から、記載事項の一部を、ポストイット等でマスキングして撮影する、あるいは撮影後に画像編集ソフトやアプリで隠す処理をした写真の添付をお願いします。
マスキング等の範囲は、各項に記載しますのでご参照下さい。

申込者の身分証明書(運転免許証、健康保険証)もしくは法人・団体等の証明書の表面・裏面の写真 必須

証明書(表面)

マスキング等の範囲
免許証:「免許の条件」、健康保険証:「記号」「番号」「保険者番号」「QRコード」

証明書(裏面)

マスキング等の範囲
免許証・健康保険証ともに、臓器移植に係る「項目選択」「本人・家族署名」「署名年月日」

土地建物所有者承諾書 選択必須

承諾書

※賃貸住宅に設置する場合に必要です。

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