脱退・廃止申込

以下の各項をご記入の上、送信してください。必須の項目は、必ずご記入ください。

個人情報保護方針への同意必須	本申込で提示する個人情報は、公益財団法人真庭エスパス文化振興財団個人情報保護規程に基づき保護されることに同意します。

1. 届出区分（該当する部分をチェックしてください）

届出区分必須	※脱退（告知放送のみ残す）を希望の場合は世帯全員分の住民票の写真を添付ください。

届出区分必須

※脱退（告知放送のみ残す）を希望の場合は世帯全員分の住民票の写真を添付ください。

加入者（利用者）名必須	届出人と同じ届出人とは異なる　⇒以下に姓名を記載ください。姓名
設置場所等必須	郵便番号〒 - 住所
使用者（利用者と異なる場合のみ記入）	姓名
脱退（廃止）理由必須

脱退（廃止）日必須	年月日
宅内機器撤去希望日	年月日時頃 ※ご記入いただいた希望日に沿えない場合のみ、私共から連絡し日程調整をさせていただきます。 ※立会可能日が未定な場合、空白でご提出いただき、後日、ご連絡ください。ただし、テレビ加入の方が空白で提出した場合、敷地内に入らせていただき、テレビ視聴用の設備を「脱退（廃止）日に合わせて撤去いたします。予めご了承ください。
立会人の氏名・連絡先必須	届出人と同じ届出人とは異なる　⇒以下に姓名を記載ください。姓名電話番号

脱退（廃止）日必須

年月日

宅内機器撤去希望日

年月日時頃

※ご記入いただいた希望日に沿えない場合のみ、私共から連絡し日程調整をさせていただきます。

※立会可能日が未定な場合、空白でご提出いただき、後日、ご連絡ください。
ただし、テレビ加入の方が空白で提出した場合、敷地内に入らせていただき、テレビ視聴用の設備を「脱退（廃止）日に合わせて撤去いたします。予めご了承ください。

立会人の氏名・連絡先必須

届出人と同じ

届出人とは異なる

　⇒以下に姓名を記載ください。

姓名

電話番号

添付が必要な書類の写真を、［ファイルを選択］ボタンを押してアップロードしてください。
選択できるファイル形式は、JPEG、PNGです。

写真の添付に際しては、個人情報保護の観点から、記載事項の一部を、ポストイット等でマスキングして撮影する、あるいは撮影後に画像編集ソフトやアプリで隠す処理をした写真の添付をお願いします。
マスキング等の範囲は、各項に記載しますのでご参照下さい。

届出者の免許証または健康保険証の表面・裏面の写真必須	証明書（表面）マスキング等の範囲免許証：「免許の条件」、健康保険証：「記号」「番号」「保険者番号」「QRコード」証明書（裏面）マスキング等の範囲免許証・健康保険証ともに、臓器移植に係る「項目選択」「本人・家族署名」「署名年月日」 ※申込ご本人様の確認書類として必要です。
住民票（世帯全体記載）選択必須	住民票マスキング等の範囲ご家族構成を示す以外の、本籍、ご家族の生年月日、マイナンバー等の事項 ※脱退届出の場合に必要

届出者の免許証または健康保険証の表面・裏面の写真必須

証明書（表面）