利用再開申込

以下の各項をご記入の上、送信してください。必須の項目は、必ずご記入ください。

個人情報保護方針への同意必須	本申込で提示する個人情報は、公益財団法人真庭エスパス文化振興財団個人情報保護規程に基づき保護されることに同意します。

1. 加入者（利用者）名等

加入者（利用者）名必須	姓名
設置場所等必須	郵便番号〒 - 住所

加入者（利用者）名必須

姓名

設置場所等必須

郵便番号

〒 -

住所

テレビ再開希望年月日必須	年月日時頃 ※工事の都合上、ご希望に沿えない場合がありますので、ご了承ください。
再開を希望するサービス必須
希望する通信サービス	光インターネットを希望ひかり電話を希望光インターネット及びひかり電話は希望しない
光コラボレーション	光コラボレーションを希望する希望しない希望する場合の光コラボ事業者名

連絡先区分必須	届出人と同じ届出人とは異なる　⇒以下に氏名、郵便番号、住所、電話番号を記載ください。
氏名必須	姓名
郵便番号必須	〒 -
住所必須
電話番号必須

添付が必要な書類の写真を、［ファイルを選択］ボタンを押してアップロードしてください。
選択できるファイル形式は、JPEG、PNGです。

写真の添付に際しては、個人情報保護の観点から、記載事項の一部を、ポストイット等でマスキングして撮影する、あるいは撮影後に画像編集ソフトやアプリで隠す処理をした写真の添付をお願いします。
マスキング等の範囲は、各項に記載しますのでご参照下さい。

届出者の免許証または健康保険証の表面・裏面の写真必須	証明書（表面）マスキング等の範囲免許証：「免許の条件」、健康保険証：「記号」「番号」「保険者番号」「QRコード」証明書（裏面）マスキング等の範囲免許証・健康保険証ともに、臓器移植に係る「項目選択」「本人・家族署名」「署名年月日」 ※届出ご本人様の確認書類として必要です。

届出者の免許証または健康保険証の表面・裏面の写真必須

証明書（表面）

証明書（裏面）

※届出ご本人様の確認書類として必要です。