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加入者との関係
郵便番号
住所
電話番号
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確認のため、もう一度記入ください。
※工事の都合上、ご希望に沿えない場合がありますので、ご了承ください。
光コラボレーションを
希望する場合の光コラボ事業者名
⇒以下に氏名、郵便番号、住所、電話番号を記載ください。
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写真の添付に際しては、個人情報保護の観点から、記載事項の一部を、ポストイット等でマスキングして撮影する、あるいは撮影後に画像編集ソフトやアプリで隠す処理をした写真の添付をお願いします。 マスキング等の範囲は、各項に記載しますのでご参照下さい。
証明書(表面)
証明書(裏面)
※届出ご本人様の確認書類として必要です。
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