脱退・廃止申込

※ハイフンなしでご入力ください

※利用者と異なる場合のみ記入ご記入ください

※立会可能日の予定が立たない場合は空白でも構いませんが、後日、希望日をご連絡ください
※テレビ加入の方が空白で提出された場合、敷地内に入らせていただき、テレビ視聴用の設備を脱退（廃止）日に合わせて撤去いたします。予めご了承ください
※ご指定日に訪問出来ない場合のみ、別途連絡の上、調整させていただきます

いずれかを添付ください

• 免許証： ｢免許の条件｣ はマスキングください
• マイナンバー： ｢性別｣ ｢臓器提供意思表示｣ はマスキングください

※届出人の確認書類として必要です。