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    住所

    郵便番号
    ※ハイフンなしの7桁でご記入ください
    市区町村
    住所・番地
    建物名
    部屋番号

    建物の種類・用途

    • 借家等の賃貸住宅の場合、設置工事のためには、土地・建物所有者の承諾書が必要です。
    • 借家等の賃貸住・承諾書はHPからダウンロードいただき、所有者様の承認後の書面の写真を添付ください。

    緯度・経度

    設置場所を指定し、クリックしてください。緯度・経度情報が出力されます。
    緯度
    経度

    利用を希望するサービス

    テレビサービスの利用料の支払い

    • テレビサービスをご利用されるお客様が該当です。
    • 全期前納とは利用料を1年分まとめて支払う方法で、利用料を1か月分減額します。
      ただし、年度途中の加入の場合は、翌年度からの適用となります。

    支払い方法

    口座振替依頼書の郵送

    希望する通信サービス

    希望する光回線サービス

    希望する光回線サービス

    希望する光回線サービス

    光インターネット (回線数)

    ひかり電話 (回線数)

    ひかり電話 (番号数)

    ひかり電話 (チャンネル数)

    証明書 (表面)

    いずれかを添付ください
    • 免許証： ｢免許の条件｣ はマスキングください
    • マイナンバー： ｢性別｣ ｢臓器提供意思表示｣ はマスキングください
    • 名刺
    ※入力者様の確認書類として必要です。

    施工承諾書

    施工承諾書に記載の上、ファイルを添付ください。
    ※賃貸住宅に設置する場合に必要です。

    備考

    運用開始日・オープン日

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